Medicina Interna

Bowen's Disease in an HIV-Positive Patient

Diana Rocha — 2024-09-26

Giant Bladder Stones: A Severe Manifestation of Urolithiasis

Ricardo Pereira — 2024-09-26

Prospective Study of Pulmonary Sequelae in Hospitalized COVID-19 Patients during the First Phase of the Pandemic in Portugal

Diana Isabel Soares Silva Moreira Rocha — 2024-09-26

Introdução: A evidência atual parece sugerir a persistência de sequelas multissistémicas a longo prazo nos sobreviventes à COVID-19. É ainda incerta qual a evolução da sintomatologia após a fase aguda, bem como o seu impacto real.

Métodos: Este trabalho observacional prospetivo teve início na primeira fase da pandemia em Portugal, e procurou acompanhar doentes hospitalizados com COVID-19 durante dois anos após alta, analisando as potenciais sequelas pulmonares. Até à data desconhecem-se estudos semelhantes em Portugal.

Resultados: O estudo incluiu 36 doentes hospitalizados por COVID-19 entre 1 de março e 30 de junho de 2020. Verificou-se que a dispneia foi o sintoma respiratório mais prevalente e persistente durante o seguimento. Relativamente às alterações na tomografia computorizada as mais frequentemente descritas foram o vidro despolido e alterações fibróticas, com melhoria ao longo de um ano de seguimento menos evidente no caso das alterações fibróticas. Destaca-se o diagnóstico de um caso de proteinose alveolar pulmonar associado à COVID-19, uma entidade rara, mas já descrita na literatura. Raramente foram documentadas alterações no ecocardiograma ou nas provas funcionais respiratórias.

Conclusão: Atendendo à pequena amostra, mais estudos prospetivos serão necessários para esclarecimento. Os resultados refletem as dificuldades encontradas na execução de um trabalho de investigação durante o período pandémico, que condicionou o desenho e concretização do estudo, mas que certamente servirão de exemplo e apoio em situações de crises semelhantes, no futuro.

Proton Pump Inhibitors Prescription Patterns: A Retrospective Analysis of Internal Medicine Wards Admissions of a Tertiary Hospital

Carlos — 2024-09-26

Introdução: Os inibidores da bomba de protões (IBPs) são
fármacos que revolucionaram o tratamento de diversas patologias, nomeadamente doença do refluxo gastro esofágico e doença ulcerosa péptica. Pelo seu baixo custo, fácil acesso e adequado perfil de segurança são dos fármacos mais prescritos na atualidade, embora muitas vezes na ausência de indicação válida, o que pode acontecer em até 80% dos casos.

Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo cujo principal objetivo foi avaliar a proporção de doentes sob IBP e a existência ou não de indicação para a sua toma. Adicionalmente, avaliou-se se a toma de IBP teria influência no tempo de internamento e mortalidade. Por fim, foi realizada uma pequena análise de custos da toma destes fármacos. O estudo foi realizado numa amostra de doentes admitidos num hospital universitário terciário num período de nove meses em enfermarias de Medicina Interna. Foram consultados os registos eletrónicos para colheita de informação relevante.

Resultados: Foram avaliados 164 doentes com uma idade
média de 82,7 ± 10,6 anos. O tempo de internamento médio
foi de 12,7 ± 10,0 dias. Cerca de 61% dos doentes sob IBP
não tinham qualquer indicação válida para a sua toma, e cerca de um quinto dos doentes sem IBP tinham indicação. Nestes dois grupos de doentes, a indicação mais frequente para a sua toma era a profilaxia em doentes de alto risco sob anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os IBPs não mostraram ter qualquer influência no tempo de internamento ou mortalidade. Em média, cada doente sob IBP gastou €25,8 por ano, contribuindo para o gasto de €679,1 de dinheiro público na amostra avaliada.

Conclusão: Dado a idade avançada dos indivíduos, muitos
deles faziam AINEs ou anti-plaquetários, sendo esta a provável razão a prescrição de IBP embora sem indicação. Muitos têm sido os esforços na tentativa de implementar medidas para inverter esta tendência de prescrição, havendo algumas que têm mostrado eficácia nomeadamente visitas de divulgação educacionais.

Listeriosis: The Experience of a Portuguese Hospital Centre

Andreia Costa — 2024-09-26

Introdução: A infeção por Listeria spp. é rara. Em geral resulta do consumo de alimentos contaminados. Embora a maioria dos casos seja esporádica, têm sido reportados surtos de origem alimentar. O espetro de manifestações clínicas é diversificado, em especial a bacteriemia ou sépsis e a infeção do SNC. Afeta sobretudo doentes idosos, com comorbilidades importantes ou imunossupressão, e grávidas. A mortalidade pode chegar aos 30%.

Material e Métodos: Selecionámos as amostras em que foram isoladas estirpes de Listeria spp. a partir do sistema informático do laboratório no período 2013-2020. Foram revistos os processos clínicos correspondentes, recolhendo-se variáveis demográficas e dados clínicos, assim como as condições predisponentes, formas da doença e desfecho.

Resultados: Foram identificados 25 casos de infeção por Listeria, com média etária de 66,6 anos. A maioria dos doentes (92%) tinha algum fator de risco ou condição predisponente, sendo o principal a idade acima de 65 anos (64%), seguida pela utilização de inibidores da bomba de prótons, diabetes, alcoolismo, neoplasia e terapêutica imunossupressora. Observaram-se dezenove casos de bacteriemia e nove de infecção do sistema nervoso central (SNC), além de algumas formas focais como endocardite, peritonite bacteriana espontânea e hematoma muscular infectado. A mortalidade global foi 16%. Nenhum doente com infeção do SNC faleceu. Apenas num caso houve relação com possível surto alimentar.

Conclusão: Na nossa série encontrámos dados semelhantes aos da literatura, mas destacamos a elevada percentagem de doentes com múltiplas condições predisponentes, as formas focais menos comuns, e ainda a ausência de mortalidade nos doentes com infeção do SNC. A análise dos nossos dados permitiu-nos perceber a importância de clarificar a fonte de infeção pelo que aconselhamos a realização de questionário quanto a consumo de alimento suspeito ou surto de origem alimentar.

A Rare Case of Dapagliflozin-Induced Hepatic Toxicity

Catarina Fernandes — 2024-09-26

A lesão hepática induzida por fármacos é uma situação clínica desafiadora no que respeita quer ao diagnóstico, quer ao tratamento. Apresenta um amplo espetro de manifestações clínicas e a identificação da substância implicada é fundamental. Vários efeitos adversos foram associados à dapaglifozina, mas não o aumento das enzimas hepáticas. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 71 anos, diabética, que desenvolveu náuseas e dor abdominal um mês após aumentar a dose de dapaglifozina. Verificou-se elevação das enzimas hepáticas, sem evidência de causa obstrutiva nos exames de imagem. Foram excluídas outras causas de doença hepática e a biópsia hepática favoreceu a etiologia tóxica/medicamentosa. Verificou-se normalização das enzimas hepáticas após a suspensão da dapaglifozina. A lesão hepática associada aos inibidores da proteína transportadora sódio-glicose 2 é muito rara e os autores pretendem aumentar a consciencialização sobre os potenciais efeitos hepatotóxicos da dapagliflozina, alertando para um diagnóstico precoce e tratamento adequado.

A Rare Case of Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia After mRNA COVID Vaccine

Francisca Correia — 2024-09-26

A trombocitopenia trombótica imune induzida pela vacina (VITT) é uma complicação primariamente associada às vacinas COVID-19 de vetor adenovírus. Dados emergentes são consistentes com a possibilidade desta entidade ser observada no contexto de vacinas de mRNA.

Apresentamos o caso de um homem de 62 anos, internado devido a múltiplos eventos trombóticos arteriais e venosos com trombocitopenia grave, coagulopatia e D-dímeros elevados, dias após a administração de uma vacina de mRNA contra a COVID-19. Após exclusão de outras etiologias e na presença de anticorpos anti-PF4, considerou-se o diagnóstico de VITT. O doente melhorou após o tratamento com imunoglobulina intravenosa, metilprednisolona e argatroban, seguido de prednisolona oral e apixabano. Apesar da anticoagulação, houve progressão do processo trombótico e a terapêutica anticoagulante foi alterada para heparina não fraccionada e posteriormente para varfarina.

Apesar das guidelines, o conhecimento crescente da patogénese da VITT sugere que a heparina não agrava o curso da doença.

Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: An Update on Screening and Therapeutic Options

Luís Fernandes — 2024-09-26

A doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, em inglês metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), previamente conhecida como fígado gordo não alcoólico, é das formas mais comuns de doença hepática crónica, estando particularmente associada com a obesidade e diabetes mellitus tipo 2. A sua prevalência tem aumentado nos últimos anos, afetando, neste momento, cerca de 25% da população mundial. A génese da sua fisiopatologia reside na insulinorresistência e acumulação de gordura no interior dos hepatócitos. Existem vários scores clínicos que permitem o seu rastreio de forma custo-efetiva, como o FIB-4 e NFS. Apesar de ser considerada como gold-standard, a biópsia hepática pode ser dispensada na maioria das vezes através do uso da elastografia hepática. Inúmeros fármacos utilizados na diabetes têm potencialidade terapêutica na doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, sendo a classe mais estudada os agonistas do recetor GLP-1. A associação fisiopatológica bidirecional entre a doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica e a diabetes irá permitir o desenvolvimento desta área e o surgimento de novas terapêuticas.

Management of Hyperkalemia in an Emergency Situation: Best Practices Recommendations Driven by Consensus Methodology

Ana Sá Sousa — 2024-09-26

Introdução: A hipercalemia (HK) é caracterizada por níveis
serológicos elevados de potássio e é frequente em doentes
com doença renal crónica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, aumentando o risco de complicações cardíacas e morte. Estudos de evidência em mundo real sublinham a necessidade de otimizar a gestão da hipercalemia, no entanto, não existe consenso nesta área, especialmente em relação a novos medicamentos. O nosso objetivo é estabelecer um consenso entre profissionais de saúde em Portugal relativamente à gestão eficaz da HK em situações de urgência e fornecer recomendações para a adoção de melhores práticas.

Métodos: Este estudo qualitativo baseou-se no método
Delphi. Especialistas identificaram cinco tópicos relacionados com a gestão da HK e definiram 25 afirmações sobre o seu tratamento. Entre julho e agosto de 2023, foi distribuído um questionário online com as afirmações por médicos que atuam frequentemente no serviço de urgência. O consenso foi definido quando pelo menos 65% dos inquiridos indicaram concordância ou forte concordância com cada afirmação. O inquérito inicial obteve resultados consistentes, obviando a necessidade de rondas suplementares.

Resultados: Participaram 63 médicos especialistas. Observou- se um consenso muito elevado, de mais de 90% dos participantes a concordarem ou a concordarem fortemente com 19 das 25 afirmações. Estas estabelecem que a HK é uma condição crítica para os doentes com doença renal crónica, particularmente para os com taxa de filtração glomerular inferior, idosos e doentes que medicados com inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e bloqueadores dos recetores da angiotensina II, entre outros. Houve concordância também sobre o aumento de risco de mortalidade associado à HK, que acresce em doentes com comorbilidades ou HK prolongada. As afirmações relativas ao ciclossilicato de zircónio de sódio, o patirómero e tratamento com insulina
tiveram os níveis de consenso mais baixos.

Conclusão: Foi alcançado um consenso entre profissionais
de saúde em Portugal relativamente à gestão eficaz da HK. Os especialistas formularam recomendações que destacam
aspetos fundamentais para a gestão da HK em situações de urgência. A implementação destas recomendações poderá
melhorar a prestação de cuidados médicos harmonizados
e baseados na evidência, bem como os resultados clínicos.

The Role of Internal Medicine in a Humanitarian Mission in Guinea- Bissau

Andreia Amaral — 2024-09-26

Rattlesnake Root: Crossed Histories in Colonial North American Medicine (18th Century)

Carla Vieira — 2024-09-26

Este texto explora dois percursos de vida que se cruzaram
sob o signo da raiz de cascavel, uma planta nativa correntemente usada pelos índios Seneca na Virgínia, mas só descoberta e aplicada na medicina de origem europeia já na segunda metade do século XVIII. John Tennent e João de Sequeira comungavam a origem europeia, a influência da medicina boerhaaviana na sua prática médica e o entusiasmo pelas propriedades terapêuticas da raiz de cascavel. Tennent, ao estabelecer-se na Virgínia, tomou conhecimento de como os Seneca usavam esta raiz para curar mordeduras de cascavel e experimentou aplicá-la no tratamento de doenças respiratórias, em particular pleurisias e pneumonias; impressionado com os bons resultados, divulgou sua descoberta na América e na Europa, não sem gerar controvérsia entre a comunidade
médica. Sequeira, médico com origens familiares no Brasil e uma infância marcada pela perseguição inquisitorial, estudou medicina em Leiden sob a influência da escola boerhaaviana; acabou por se radicar em Williamsburg, cidade onde começou a usar a raiz de cascavel como um elemento essencial na sua prática médica quotidiana, tal como deixou patente nas suas anotações sobre as doenças prevalentes na Virgínia. O enfoque nas propriedades desta planta no tratamento de uma variedade de patologias é revelador da valorização das práticas médicas indígenas e da busca por soluções terapêuticas inovadoras na época.

Service Director for a Day

Inês de Sousa Miranda — 2024-09-26

Reflection on the Reality of Publication in the Portuguese Journal of Internal Medicine

José Mariz — 2024-09-26