Homocistinuria por mutação de metileno-tetrahidrofolato redutase, quadro clínico, seguimento, terapêutica e risco trombótico: a propósito de dois casos clínicos.

Resumo

A homocistinúria secundária a um défice de metileno-tetrahidrofolato redutase (MTHFR) é uma doença metabólica hereditária, que leva à acumulação sérica de homocisteína e está implicada na ocorrência de doença
aterosclerótica e eventos trombóticos em jovens. No entanto, as manifestações neurológicas da homocistinúria são múltiplas e não atribuíveis apenas a mecanismos aterosclerótico/trombótico.
Descrevemos os casos de 2 irmãos cujo diagnóstico foi estabelecido em
idade adulta.
Um homem, 37 anos, com história de atraso mental, patologia psiquiátrica e trombose venosa femuro-popliteia, desenvolveu, aos 34 anos, encefalopatia, tetraparésia espástica e hiperreflexia. Estabeleceu-se o diagnóstico de homocistinúria baseado na presença de hiperhomocisteinemia grave e
mutações do gene MTHFR. Sob terapêutica com folato, cobalamina, piridoxina e dieta restritiva observou-se remissão clínico-laboratorial parcial.
A sua irmã, 33 anos, com história de défice cognitivo ligeiro e epilepsia foi estudada, tendo-se identificado as mesmas mutações genéticas.
Apesar de terapêutica idêntica à do irmão mantinha valores elevados de
homocisteinemia, desenvolvendo quadro psiquiátrico persecutório tipo
paranóide, paraparésia espástica, hiperreflexia e défice da sensibilidade proprioceptiva.
Em ambos os casos o estudo do neuro-eixo mostrou padrões de leucoencefalopatia difusa. Apenas com a introdução de betaína foi possível um controlo metabólico e clínico adequado. Apesar de marcada diminuição da homocisteinemia, o caso índex faleceu por tromboembolismo pulmonar maciço.
A homocistinúria deve ser equacionada em adultos jovens com alterações psiquiátricas e sinais piramidais. Apesar de reconhecida como uma síndrome de hipercoagulabilidade, não existe evidência clínica suficiente
para estabelecer orientações terapêuticas quanto à instituição de anticoagulação na homocistinúria.